【科学头条】十年执着,ERAS人文医学巨变之路

日期: 2020-09-28 阅读: 来源: 关键词:

清晨的阳光照进兰州大学第一医院胸外科的病房,44岁的黄先生吃过馒头稀饭,大步流星穿过走廊,来到楼下花园,晒了一个多小时太阳,看着那些愈发茂密的树叶以及新开的花朵,他的身体和心情都格外轻松。返回病房,输完一小瓶液体,他和妻子收拾着东西,准备出院返回250公里外的甘肃岷县家中。

兰州大学新闻网-兰州大学新闻中心|兰大新闻网谁也看不出,这是一个8天前刚做完食管癌手术的病人,更让人想不到的是,在术后,他在医护的陪同下自己走回了病房。

兰州大学新闻网-兰州大学新闻中心|兰大新闻网这在过去不可想象的一幕得益于不断进步的外科手术微创化,更得益于加速康复外科理念(简称ERAS)在兰州大学第一医院全面推行。

食道癌手术后,他走出手术室

兰州大学新闻网-兰州大学新闻中心|兰大新闻网几个月前,黄先生吃饭时明显感到哽噎,在当地医院就诊后转到兰州大学第一医院胸外科。经过胃镜和病理诊断,他不幸罹患食管胸中段癌。经过周密的术前检查和评估,5月6日中午,胸外科、麻醉手术科、肿瘤中心的医护进行了术前多学科会诊(Multi-Disciplinary Treatment,简称MDT)。

胸外科常规术前MDT讨论

要知道即便是全部手术均在腔镜下操作、并且已非常成熟的胸外科,食管癌手术也因为涉及颈部(呼吸系统)、胸部(呼吸、循环系统)、腹部(消化系统)三个部位,波及主动脉、心脏、气管、下腔静脉、脊柱、胸导管等多个组织结构而被称为胸外科创面最大、难度最高、风险最大的大型手术,是外科四级手术。

兰州大学新闻网-兰州大学新闻中心|兰大新闻网虽然胸外科从去年下半年开始已有十几例肺癌病人术后走出手术室、三天出院的先例,但食管癌病人什么时候可以走出手术室?还没有见到国内类似报道的胸外科主任韩彪很想突破一下,为此他一直在寻找合适的病例。

黄先生年龄较轻、身体基础条件好,能不能尝试?医生护士们集思广益,探讨确定最严谨的手术、麻醉及康复计划。

打从一住院,时任胸外科副护士长陈婷就和同事们一起教黄先生缩唇呼吸、有效咳痰和吸气功能锻炼,以期进一步改善心肺功能。

术前头一天,主刀医生、科室副主任马敏杰和主治医师刘礼新,向黄先生及家属详细讲解了手术过程以及术后注意事项。“这也是ERAS和传统手术不一样的地方,加强宣教,让病人明明白白做手术。”马敏杰说。

所有的准备都朝着ERAS这个目标努力,只等那一刻的奇迹。

兰州大学新闻网-兰州大学新闻中心|兰大新闻网5月7日上午8点,妻子将黄先生送到了手术室门口。8点半,麻醉科副主任医师刘永强和助手一起,按麻醉计划为黄先生实施了精准全身麻醉(肺隔离技术)。9点,手术准时开始。马敏杰、刘礼新分别通过颈部、胸部、腹部直径5毫米到3厘米的几个小孔,用胸腹腔镜进行着精密无比的手术操作。刘永强等则通过有创血流动力学监测、麻醉深度监测等,全程调控患者循环、呼吸、内环境、体液稳定,调控应激反应,保护重要器官功能。

兰州大学新闻网-兰州大学新闻中心|兰大新闻网为了减轻术后疼痛,外科手术结束后,外科医生进行了腔镜直视下肋间神经阻滞,麻醉医生对患者进行了超声引导下颈、胸、腹多部位区域神经阻滞为基础的术后多模式镇痛,以保证患者术后良好的镇痛效果。三个半小时,手术完美完成。

术后20分钟,黄先生在恢复室里苏醒了过来。生命体征平稳,血气分析达标,拔除气管插管,没有任何疼痛和不适;观察了半小时,坐起来试了试,没有头晕;下床,扶着走一走,自我感觉挺好,“这时候我们决定走出去”,刘永强说。

黄先生术后在麻醉医生的陪同下走出病房

兰州大学新闻网-兰州大学新闻中心|兰大新闻网手术室外,看到这一幕的妻子潸然泪下。手术室里,为实现高难度高风险手术与患者术后恢复的良好状态“两个极端”相统一而付出巨大努力的医护人员,也在心中默默欣慰。

和以往大手术后病人身上带满了管子不同,黄先生身上仅有超细胸腔引流管、输注药物用PICC置管、营养管等三根管子。陈婷和同事将他接回病房,监测各项生理指标正常后解除了心电监护,再次嘱咐了有效咳痰、术后锻炼计划等注意事项。

兰州大学新闻网-兰州大学新闻中心|兰大新闻网黄先生没想过“手术还可以这样做”,兴奋得一晚上没睡好觉。术后第一天,他已经可以自主下地绕床走路;第二天,洗漱、上厕所、下楼散步等一般生活均可自理,他还通过鼻饲“喝”到了肠内营养液,同时逐步开始经口吃饭喝水;第八天,出院。对于轮流照顾他的妻子和弟弟来说也是格外轻松,“几乎不用管”!

正在进行捏球训练以预防血栓、即将出院的黄先生

韩彪感慨道:“从早期食道癌手术胸部40厘米、腹部20厘米、颈部7-8厘米切口,到2009年我们在国内第一批开展腔镜食管手术,再到如今胸腹腔镜联合只需要直径几毫米到几厘米的七八个小孔;从原来拇指粗的36号胸腔引流管、病人疼到要死,到现在内径1.5毫米的8-12号超细引流管、病人几乎无感;从原来手术前先输1600毫升血,到如今全程出血量50毫升……外科手术的微创化,医疗技术每一点进步,我们每一次的理念刷新,都为加速康复外科的推行奠定了基础。”

十年之间,那些改变与收获

这些惊人的变革,还要从上世纪90年代说起。

1997年,鉴于欧洲普遍的老龄化社会现象、高昂的医疗成本现状,丹麦哥本哈根大学哈维德夫医院亨里克·凯勒教授率先提出了加速康复外科理念(Enhanced recovery after surgery,简称ERAS)。是指在围手术期采用有循证医学证据的一系列优化措施,以阻断或减轻机体的应激反应,促进患者术后快速康复。

2007年,ERAS理念传入中国,但被接受和推广却是个相对缓慢的过程。

2010年,国际ERAS协会在瑞典成立。那一年,时任兰州大学第一医院普外二科主任李汛在与国内外同行交流时敏锐地捕捉到了这个信息。他开始在普外科、肝胆胰及胃肠疾病领域逐步尝试,发现效果很好,病人手术创伤和住院时间都大大降低。

兰州大学新闻网-兰州大学新闻中心|兰大新闻网2015年,李汛带队来到ERAS发源地——丹麦哥本哈根大学哈维德夫医院学习。在那里,他看到ERAS已经规范全面地开展,膝关节置换术、结直肠癌根治术等大型手术患者当天就能自主下地活动、进食水、进行功能锻炼,当天或术后第二天达到出院标准,回到家中或社区接受进一步康复锻炼;他看到因为ERAS的长期实施与积累,该院日间手术中心高效运行,普外、骨科、妇产等学科常见疾病手术基本实现日间手术,术后患者短暂恢复后就可返回家中。

回国之后,作为副院长与外科专家,他决定在医院外科推行ERAS,并向丹麦哈维德夫医院托本·摩根森教授等专家团队发出邀请,每年定期1-2次来院指导工作。

2017年3月,托本·摩根森教授来兰州大学第一医院进行为期一周的学术交流

兰州大学新闻网-兰州大学新闻中心|兰大新闻网同时,医院积极鼓励“走出去、请进来”。2010年至今,已派出62名医护、管理人员出国培训。同时聘任欧洲顶级医疗机构日间手术、麻醉学专家担任客座教授、ERAS亚专业指导教师。2018年,鉴于托本·摩根森教授长期以来对兰州大学第一医院乃至甘肃省医疗卫生事业发展作出的突出贡献,他被授予中国兰州大学新闻网-兰州大学新闻中心|兰大新闻网友谊奖,是西北五省唯一获奖的医学专家。

2018-2019年,医院连续举办两届“兰州国际加速康复医学及日间手术高峰论坛”;获批科技部高端外国专家引智项目——“加速康复外科与加速康复医学在医院诊疗及管理工作中的全面推进”;鼓励日间手术病房团队参加全国医院擂台赛,提交的“快速康复助力日间手术”从全国2196个案例中入选了总决赛。

鉴于兰州大学第一医院及李汛院长在实施、推广ERAS方面的努力与贡献,国际ERAS协会于2019年聘任李汛为中国区首位观察员会员

国际ERAS协会推进计划主席、瑞士洛桑大学中心医院尼古拉斯·德玛蒂尼斯教授表示:过去十年我们合作非常愉快。接下来,我们会深入与甘肃、兰州大学及兰州大学第一医院的合作,为在中国西部全面推广实施ERAS发挥积极作用。

兰州大学新闻网-兰州大学新闻中心|兰大新闻网今年8月18日,兰州大学第一医院作为中国首个加盟医院正式加入国际ERAS协会。

医护10分付出=患者0焦虑,0压力,0疼痛

兰州大学新闻网-兰州大学新闻中心|兰大新闻网“ERAS,这是个啥?能对病人负得起这个责吗?”要打破既往工作流程、付出更多精力和辛劳、担负更大责任,很多医护开始都不接受。

兰州大学新闻网-兰州大学新闻中心|兰大新闻网什么?术前2小时还能喝糖水;术后不需要考虑排气就能进食;没有痛感早早就能下床走路;大手术三天后即院……这一切到底安全不安全?在没有经历之前,许多患者也都心存疑虑。

兰州大学新闻网-兰州大学新闻中心|兰大新闻网兰州大学第一医院院长李汛对此解释:如果说腔镜技术使得外科手术微创化,是21世纪医学最重要的进步之一,那么ERAS则为围手术期康复带来了颠覆性的人文变革。

马敏杰以食管癌手术为例介绍:“原来病人术后需要静养一周、发生感染和并发症几率高、十几天才能吃点稀饭、全休三个月,而现在可以走出手术室、最晚第二天下地,除年老体弱患者几乎没有并发症,术后第二天输入肠内外营养液并进流食,五六天恢复到正常饮食、荤素营养全上,出院时轻体力劳动没有问题、三个月恢复到原来的状态,费用也从原来的10多万降到了5-7万,ERAS就是这么神奇。”

神奇的背后是医护付出的巨大努力。

在ERAS流程中,外科、护理、麻醉是最重要的三个环节,康复、营养、医院管理是必不可少的保障。

兰州大学新闻网-兰州大学新闻中心|兰大新闻网兰州大学第一医院加速康复外科与加速康复医学团队秘书、麻醉科副主任兼麻醉一部主任刘亚涛将ERAS具体实施划分为三个阶段:

术前:加强宣教,让患者真正参与治疗护理全过程;指导饮食,营养支持调节;开展预康复,例如教患者学会有效咳痰,通过缩唇呼吸、吹气球等方式锻炼肺功能;超前规范镇痛;治疗患者合并疾病,优化脏器功能等。

术中:外科微创化操作,在保障安全前提下避免过多引流管;麻醉良好控制应激反应,保护患者脑、心、肺、肾、肠道等重要器官功能,多模式预防术后恶心呕吐与镇痛等。

兰州大学新闻网-兰州大学新闻中心|兰大新闻网术后:强化康复治疗,在保障安全前提下,提倡早期下床活动及早期肠内营养。

兰州大学新闻网-兰州大学新闻中心|兰大新闻网“其中特别强调的是团队合作,以患者为中心,以提升围术期安全与质量为目标和工作核心。比如疼痛管理,强调多模式镇痛、超前镇痛与少量阿片类药物镇痛应贯穿全过程,实施个体化镇痛,将之前的按需止痛改为全程评估、按时止痛。做好了围术期疼痛管理,也就显著降低了术后恶心呕吐发生率,改善了术后呼吸、肠道等多器官功能恢复。”刘亚涛说。

患者出了手术室,后续就是护理团队的事了。

“有时候我们都觉得自己挺婆婆妈妈的,”陈婷笑言,“不见痰液不走人;以不感到疲劳为原则,病人转不够圈数也不走人,我们会鼓励病人哪怕在床边站一站,也是肺泡增加了一次运动;病人光喝稀饭不行,包子、饺子、面条、鸡肉、牛肉、水果、酸奶,各样都要吃一点。”这让从前只输液打针、操作仪器设备的护理人员不仅工作量大大增加,还必须身兼多种技能。静疗、创口管理、呼吸功能、心理干预等多个功能小组,医护一体化联动查房,使护理团队效率和专业程度大大提升。

兰州大学新闻网-兰州大学新闻中心|兰大新闻网陈婷和同事还设计了术后康复量表、胸外科ERAS患者数据登记表,从去年下半年开始已录入了200多例数据,与麻醉科等科室共享,共做科研、共克难关。

不仅是胸外科实现了食管癌、肺癌手术后病人走出手术室,医院肝胆胰外科团队实施的巨大肝癌手术、妇科单孔腹腔镜手术等等,也有患者安全、自信地走出手术室。90岁以上高龄患者疝气修补术后、骨折术后当天下地、三天出院也不再新鲜。

“这就好比——不管黑猫白猫,抓住老鼠就是好猫。”李汛说,“而且越是危重的病人,越是复杂的手术,越需要在ERAS理念指引下,不断优化,使更多患者获益。”

从ERAS到ERAD,他们希望造福更多陇原百姓

兰州大学新闻网-兰州大学新闻中心|兰大新闻网既然在外科领域效果这么好,那么ERAS还能用在什么地方?

针对老年病人在采用ERAD理念前后流程对比

2016年底,基于ERAS的良好实践,李汛进一步提出加速康复医学ERAD理念(Enhanced recovery after diseases):能够促进医院各层面、各部门沟通配合,最终提升诊疗安全、质量与管理效能,改善患者就医体验的合理化措施。目前,医院将ERAD及ERAS列为重点工作,写入医院“十四五发展规划”。

兰州大学新闻网-兰州大学新闻中心|兰大新闻网实施ERAS、ERAD,在甘肃还有着特殊的意义。

兰州大学新闻网-兰州大学新闻中心|兰大新闻网甘肃经济社会发展相对落后,消化道癌症这样的“穷病”高发,很多家庭会因病致贫、因病返贫。如果能减少患者诊疗过程中的不适不便,降低医疗成本,使劳动力得到快速恢复,那么无疑是件一举多得的好事。

马敏杰还记得去年应庄浪县人民医院邀请,为一位83岁的老爷爷做了食道癌手术。老人家术后第二天下地、进食,费用也是在本院做的一半。因此县医保局工作人员在对ERAS啧啧称奇的同时也对他们的工作好评有加。看到基层的老百姓获益良多,胸外科决定将微创手术及ERAS理念相关技术和设备毫无保留地培训推广至甘肃全部县级医院。他说“我们能做的手术肯定是有限的,更重要的是形成质量稳定的体系推广下去,提升县级医疗服务水平,这与国家倡导的分级诊疗制度也非常吻合。”

兰州大学第一医院医护赴基层指导实践ERAS

兰州大学新闻网-兰州大学新闻中心|兰大新闻网依托甘肃省麻醉学紧密型专科联盟建设、胸外科紧密型专科联盟建设与质控中心等平台,医院各学科团队利用周末,深入基层推广ERAS、ERAD理念及工作经验,开展手把手示教,使大量基层医护和患者在家门口就感受到最新技术、理念带来的变革。

2019年,国家卫健委发布《关于开展加速康复外科试点工作的通知》,兰州大学第一医院获批首批试点医院。

李汛说:“我们的优势和特色在于立足甘肃相对贫困的现状,追求的不是快,而是在安全的前提下做精做优,通过方方面面的努力、优化,让病人最终获益,这也是科学的价值所在。”

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文:法伊莎
图:高诗尧
视频:
编辑:肖超元
责任编辑:许文艳

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